健診のご予約

右記の健康保険証の見本を参考に内容を記載してください。

  • 氏名(漢字)

    記入例:氏名(漢字) (例:城西 太郎)

  • 氏名(フリガナ)

    記入例:氏名(フリガナ) (例:ジョウサイ タロウ)

  • 生年月日
  • 性別
  • 保険者名称①
    (健康保険組合名)

    記入例:保険者名称① (例:〇〇健康保険組合)
    ※健康保険組合の補助を受ける場合

  • 保険者番号②

    記入例:保険者番号② (例:12345678)
    ※健康保険組合の補助を受ける場合

  • 記号③

    記入例:記号③ (例:9999)
    ※健康保険組合の補助を受ける場合

  • 番号④

    記入例:番号④ (例:1234)
    ※健康保険組合の補助を受ける場合

  • 続柄⑤

    ※健康保険組合の補助を受ける場合

  • 健診コース名

    加入健康保険組合の補助を利用する場合は、健康保険組合ホームページ記載のコース名をご入力ください。

  • 代行機関名

    代行機関をご利用でしたらご記入ください。
    記入例:イーウェル/バリューHR

  • 電話番号

    - -

  • 繋がりやすい時間帯

    記入例:12時~13時/特になし

  • メールアドレス

    ※ドメイン・指定受信・本文にURLがあるメールの受信拒否設定をしている方は解除をお願いいたします。
    当院のドメインは「@johsai-hp.or.jp」となります。
    また、返信メールが届かない場合は迷惑メールフォルダに格納されている可能性もございますので、あわせて確認をお願いいたします。

  • 個人情報取り扱いの同意

      個人情報保護方針

料金は窓口でお支払いいただきます。
請求書払いを希望される場合は、下記にお電話でお問い合わせください。
03-3390-6910 平日AM8:30~16:00/土曜(第2・第4のみ)8:30~12:00