健診のご予約

右記の健康保険証の見本を参考に内容を記載してください。

  • 氏名（漢字）※

    記入例：氏名(漢字)　(例：城西　太郎)

  • 氏名（フリガナ）※

    記入例：氏名(フリガナ)　(例：ジョウサイ　タロウ)

  • 生年月日※
    • 年
    • 月
    • 日
  • 性別※
  • 保険者名称①
    (健康保険組合名)

    記入例：保険者名称①　(例：〇〇健康保険組合)
    ※健康保険組合の補助を受ける場合

  • 保険者番号②

    記入例：保険者番号②　(例：12345678)
    ※健康保険組合の補助を受ける場合

  • 記号③

    記入例：記号③　(例：9999)
    ※健康保険組合の補助を受ける場合

  • 番号④

    記入例：番号④　(例：1234)
    ※健康保険組合の補助を受ける場合

  • 続柄⑤※

    ※健康保険組合の補助を受ける場合

  • 健診コース名※

    加入健康保険組合の補助を利用する場合は、健康保険組合ホームページ記載のコース名をご入力ください。

  • 代行機関名

    代行機関をご利用でしたらご記入ください。
    記入例：イーウェル/バリューHR

  • 電話番号※

    - -

  • 繋がりやすい時間帯

    記入例：12時～13時/特になし

  • メールアドレス※

    ※ドメイン・指定受信・本文にURLがあるメールの受信拒否設定をしている方は解除をお願いいたします。
    当院のドメインは「@johsai-hp.or.jp」となります。
    また、返信メールが届かない場合は迷惑メールフォルダに格納されている可能性もございますので、あわせて確認をお願いいたします。

  • 個人情報取り扱いの同意

      個人情報保護方針

料金は窓口でお支払いいただきます。
請求書払いを希望される場合は、下記にお電話でお問い合わせください。
03-3390-6910　平日AM8：30～16：00/土曜(第2・第4のみ)8：30～12：00